BLOED/WEEFSEL-AFNAME T.B.V. HET FLATCOATED RETRIEVER TUMOR PROJECT
Universiteitskliniek Geneeskunde van Gezelschapsdieren UTRECHT
tel.nr.: 030-2539411          email: m.zandvliet@uu.nl

Vul de gegevens in en klik helemaal onderaan op `Opslaan`.

Gegevens eigenaar Flatcoated Retriever

E-mailadres
Naam
Straat + huisnummer
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer

Gegevens Flatcoated retriever

Stamboomnaam
Stamboomnummer
Chipnummer
Geboortedatum  (dd-mm-jjjj)
Geslacht: Reu     Teef
Kleur: Lever     Zwart
Indien de Flatcoated Retriever die mee heeft gedaan met het TumorProject komt te overlijden, dit graag ook melden per e-mail bij: m.zandvliet@uu.nl onder vermelding van ter attentie van het Flatcoated Retriever Tumor Project

Toelichting

Bloedafname van een `gezonde` veteraan (FR zonder kanker en ouder dan 9 jaar)
* 4 ml EDTA-bloed geeft de beste kans op goede DNA-isolatie / liever geen (mond)swabs
Dit DNA - bloedmonster van uw `gezonde` Veteraan door uw DA op laten sturen naar:
Universiteitskliniek voor Gezelschapsdieren - UVDL
Monster voor DNA ISOLISATIE t.a.v. FR-tumor project
Postbus 80154
3508 TD Utrecht, Nederland

Verklaring eigenaar

Door het verzenden en/of ondertekenen van dit formulier verklaart de Eigenaar van de Flatcoated Retriever hierbij:
Dat het door DA aangeboden bloedmonster/weefsel afkomstig is van boven beschreven Flatcoated Retriever en dat de Eigenaar meedoet met het Flatcoated Retriever TUMOR PROJECT.
Tevens geeft de Eigenaar van de Flatcoated Retriever toestemming dat het door de DA verzonden bloedmonster/weefsel eigendom wordt van het kankercentrum voor dieren UKG en gebruikt wordt voor huidig of toekomstig genetisch onderzoek naar de achtergrond van deze ziektes.

INDICATIE
DNA-opslag ten behoeve van later onderzoek naar de volgende tumoren:
  • Histiocytair sarcoom / Maligne histiocytose
  • Lymfeklierkanker / Maligne lymfoom
  • Osteosarcoom (botkanker)

Handtekening eigenaar                     en/of verzonden d.d,

Opslaan